Friday 2 May 2014

Blangko Tanda Penghargaan Orang Dewasa (TPOD) Panca Warsa

Nomor urut yang diusulkan        : ………………..
Lampiran surat usulan nomor     : ………………..                                            Model : 03/MIN 6/TPOD


USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 090 TAHUN 1983
JUNCTO
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 013 TAHUN 1994

1.       Nama Penghargaan                             : Lencana Pancawarsa
2.       Nama Lengkap                                   : ………………………………………………………
3.       Tempat, tanggal lahir                           : ………………………………………………………
4.       Jabatan dalam kepramukaan                : …………………………………………………….
5.       Jabatan pokok di luar Kepramukaan    : ……………………………………………………
6.       Tanggal dilantik/ dikukuhkan
Sebagai anggota Gerakan Pramuka      : ………………………………………………………
7.       Bangsa                                                : ……………………………………………………
8.       Agama                                                : ………………………………………………………
9.       Golongan darah                                   : ……………………………………………………
10.   Nama Istri/Suami                                : …………………………………………………
11.   Alamat                                               : ………………………………………………………

12.   Pendidikan;
a.                   Umum ;

No
Asal sekolah
Lulus tahun
1
SD/MI

2
SMP/MTs

3
SMA/MA/SMK

4
S-1

5
S-2

6
S-3


b.       Kapramukaan;
No
Macam – macam Kursus
tahun
1


2


3


4


5


6



13.   Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

14.   Riwayat jabatan dalam kepramukaan ( dapat diisi di kertas lain bila kurang)
Jabatan
Dari tgl/bulan/tahun
s.d
tgl / bulan / tahun
tempat
Keterangan













15.   Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menojol dan patun menjadi ketauladanan; (dapat ditulis dikertas lain bila kurang).
1.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


16.   Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki.

Jenis/macam
Dari
Tanggal penerimaan
Keterangan













17.    Keterangan-keterangan lain yang diberikan;
1.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           Sidoarjo, ………………………………

Mengetahui                                                                        Yang mengusulkan ,
Ka Kwarran Gerakan Pramuka
………………………………
Ketua / Wakil / Sekretaris




…………………………………                                  ……………………………………..


0 komentar

Post a Comment